WWW.PROGRAMMA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Учебные и рабочие программы
 


«616-073.4-8(083.742) 53.433.8 Оглавление Введение Экстрасистолия Пароксизмальные и хронические тахикардии Фибрилляция и трепетание предсердий Вопросы для самоконтроля Список литературы ...»

«

»

616-073.4-8(083.742)

53.433.8

Оглавление

Введение

Экстрасистолия

Пароксизмальные и хронические тахикардии

Фибрилляция и трепетание предсердий

Вопросы для самоконтроля

Список литературы

Функциональная диагностика является одной из наиболее интенсивно

развивающихся областей медицины. Внедрение в клиническую практику

большого количества новых высокотехнологичных методов функциональной

диагностики и усиление их роли в диагностическом процессе обусловливает необходимость более тесного ознакомления с этими методами студентов лечебного профиля.

Не будет преувеличением сказать, что сегодня профессиональный уровень врача во многом определяется его умением выбирать наиболее оптимальные дополнительные методы исследования, самостоятельно оценивать их результаты, а в ряде случаев и самостоятельно выполнять необходимые диагностические процедуры. Пособие подготовлено в соответствии с программой учебной дисциплины "Функциональная диагностика" ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздрава». Рекомендуется студентам лечебного и педиатрического факультетов для практических занятий и самостоятельной работы при изучении учебной дисциплины "Функциональная диагностика".

Экстрасистолами называют возбуждения всего сердца или его отделов, возникающие преждевременно по отношению к основному сердечному ритму.

Среди электрофизиологических механизмов образования экстрасистол основное значение имеет механизм re-entry. Механизм re-entry обусловлен распространением электрического импульса по различным участкам миокарда с разной скоростью. При этом в миокарде образуются области замедленной деполяризации, находящиеся в состоянии возбуждения в момент, когда другие области миокарда уже вышли из состояния рефрактерности и могут возбуждаться повторно импульсом из возбужденных областей. Повторный вход возбуждения вызывает круговое движение импульса, обусловливающее возникновение одиночной экстрасистолы или пароксизма тахикардии.

Важным отличием экстрасистол от других преждевременных сокращений (парасистол, захватов при АВ диссоциации) является их отчетливая связь с комплексами основного ритма, проявляющаяся в наличии предэкстрасистолического (предэктопического) интервала, называемого также интервалом сцепления. Для синусовых и предсердных экстрасистол интервал сцепления измеряют от начала зубца Р предшествующего экстрасистоле комплекса основного ритма до начала зубца Р экстрасистолы, для атриовентрикулярных и желудочковых экстрасистол – от начала комплекса QRS основного ритма, предшествующего экстрасистоле, до начала комплекса QRS экстрасистолы.

Экстрасистолы с одинаковыми интервалами сцепления имеют одинаковую локализацию и называются монотопными (однофокусными) экстрасистолами. Экстрасистолы одинаковой формы называют мономорфными.

Для монотопных экстрасистол верхним пределом колебаний интервала сцепления является 0,08 с. Вариации интервала сцепления 0,1 с. указывают на парасистолическую природу мономорфных эктопических комплексов.

Экстрасистолы из разных отделов сердца называют политопными. Экстрасистолы разной формы называют полиморфными. При одинаковых интервалах сцепления полиморфные экстрасистолы считают монотопными, а различие их формы связывают с нарушениями проведения.

Важной характеристикой экстрасистол является величина постэкстрасистолической паузы. Экстрасистола из любого участка миокарда, не проникающая к СА узлу и не разряжающая его, сопровождается полной компенсаторной паузой, то есть сумма величин предэктопического и постэктопического интервалов равна продолжительности двух синусовых сердечных циклов.

Экстрасистола, разряжающая CА узел, сопровождается неполной компенсаторной паузой, то есть сумма пред- и постэкстрасистолического интервалов меньше продолжительности двух синусовых сердечных циклов.

Удлинение постэкстрасистолического интервала не происходит при вставочных (интерполированных) экстрасистолах, вклинивающихся между двумя комплексами основного ритма.

–  –  –

Выделяют функциональные и органические экстрасистолы. Функциональные экстрасистолы возникают в структурно неизмененном сердце вследствие нарушения регуляции образования и проведения импульса в миокарде, включают нейрогенные (при неврозах, вегетативная дистонии, шейном остеохондрозе), дисэлектролитные (при гипокалиемии), токсические (при употребление алкоголя, наркотиков, курении, хроническом тонзиллите), дисгормональные (при тиреотоксикозе), лекарственные (при приеме кофеина, эуфиллина, эфедрина, глюкокортикоидов, трициклических антидепрессантов, прозерина, диуретиков о др.) экстрасистолы.

Органические экстрасистолы обусловлены структурными изменениями в миокарде, возникают при ИБС, миокардитах, кардиомиопатиях, пороках сердца.

Органическое происхождение экстрасистол вероятно, если они возникают на фоне синусовой тахикардии, если частота экстрасистол больше 30 в час, если экстрасистолы политопные и связаны с обострением заболевания сердца.

Классификация экстрасистол:

Локализация.

–  –  –

• Спорадические – возникают время от времени;

• Регулярные (аллоритмия) – формируют устойчивый ритм (бигеминия – экстрасистола после каждого основного комплекса, тригеминия – экстрасистола после каждых двух основных комплексов и т.д.).

Проведение.

• Блокада антероградного проведения (от предсердий к желудочкам);

• Блокада ретроградного проведения (от желудочков к предсердиям);

• Блокада антеро- и ретроградного проведения (скрытые экстрасистолы);

• Сверхнормальное проведение – улучшение проведения после экстрасистолы.

Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы.

К наджелудочковым экстрасистолам относят синусовые, предсердцые и атриовентрикулярные экстрасистолы.

Синусовые экстрасистолы.

Зубцы Р синусовых экстрасистол идентичны синусовым зубцам Р, постэктопические интервалы соответствуют длине синусового цикла или слегка короче его.

Предсердные экстрасистолы.

Зубцы Р предсердных экстрасистол отличаются от синусовых зубцов Р формой или полярностью. Для нижнепредсердцых экстрасистол характерны отрицательные зубцы Р перед комплексом QRS в отведениях II, III и aVF.

Экстрасистолы могут принимать неправильную (аберрантную) форму если интервал сцепления становится меньше 44% предшествующего интервала RR вследствие рефрактерности ножек пучка Гиса (рисунок 1). Рефрактерность ножек пучка Гиса может обусловливать возникновение полной блокады антерградного проведения – регистрируется зубец Р без последующего комплекса QRS. В то же время при высокой степени АВ блокады предсердные экстрасистолы могут улучшать АВ проведение. При этом в синусовых комплексах, следующих за экстрасистолой, интервал PQ уменьшается, что называется постэкстрасистолическим сверхнормальным АВ узловым проведением.

Если зубец Р предсердной экстрасистолы накладывается на зубец Т предшествующего комплекса, а комплекс QRS аберрантный, то такие экстрасистолы ошибочно могут интерпретироваться как желудочковые.

Предсердные экстрасистолы сопровождаются неполной компенсаторной паузой.

–  –  –

Экстрасистолы из АВ соединения.

Различают шесть основных форм экстрасистол из АВ соединения:

1. С одновременным возбуждение предсердий и желудочков – регистрируется узкий комплекс QRS экстрасистолы без зубца Р;

2. С предшествующим возбуждением желудочков – регистрируется ретроградный отрицательный зубец Р позади комплекса QRS экстрасистолы;

3. С предшествующим возбуждение желудочков и полной ретроградной вентрикулоатриальной блокадой – на сегменте ST позади комплекса QRS экстрасистолы регистрируется очередной синусовый зубец Р;

4. С предшествующим возбуждением предсердий – регистрируется ретроградный зубец Р перед комплексом QRS экстрасистолы. Напоминает нижнепредсердную экстрасистолу, но имеет более короткий интервал PR (меньше 0,11 c.).

5. Блокированные экстрасистолы (сохранение ретроградного проведения к предсердиям и полная блокада проведения к желудочкам)

– регистрируется ретроградный зубец Р без комплекса QRS. Постэкстрасистолическая пауза полная компенсаторная;

6. Скрытые экстрасистолы (блокада антеро- и ретроградного проведения) – выпадает комплекс QRS. Напоминает АВ блокаду.

Желудочковые экстрасистолы (рисунок 2).

Функциональным желудочковым экстрасистолам свойственны следующие особенности:

1. Амплитуда комплекса QRS 2 мВ;

2. ЭОС имеет нормальное направление;

3. Ширина комплекса QRS не превышает 0,12 с., вершина комплекса QRS гладкая, без зазубрин;

4. Сегмент ST и зубец Т дискордантны по отношению к комплексу QRS;

5. Сегмент ST не имеет начальной горизонтальной фазы, зубцы Т асимметричны.

Для органических желудочковых экстрасистол характерны:

1. Амплитуда комплекса QRS 1 мВ;

2. Нередко отклонение ЭОС;

3. Ширина комплекса QRS 0,12 с., чем шире комплекс QRS, тем больше вероятность органического поражения миокарда;

4. Зазубренность комплексов QRS;

5. Зубцы Т симметричны, могут иметь тоже направление, что и комплекс QRS;

6. Сегмент ST вначале располагаются горизонтально, затем отклоняются книзу или кверху.

2. ( Goldberger A.L., 1999).

Большинство желудочковых экстрасистол имеют интервал сцепления 0,45-0,50 с. Такие экстрасистолы называют средними желудочковыми экстрасистолами. Поздние желудочковые экстрасистолы появляются во второй половине диастолы, иногда в момент очередного синусового зубца Р. Ранние желудочковые экстрасистолы накладываются на зубец Т (экстрасистолы типи «R на Т») и даже на конец сегмента ST. Индекс преждевременности ранних желудочковых экстрасистол, вычисляемый как отношение продолжительности интервала сцепления к продолжительности интервала QT, предшествовавшего синусового комплекса, составляет менее 1.

Для желудочковых экстрасистолах характерна полная компенсаторная пауза, но необходимо помнить, что при нормальном антероградном АВ проведении желудочковые экстрасистолы проводятся ретроградно на предсердия в 70-80% случаев. Ретроградное проведение может носить скрытый характер, когда ретроградные зубцы Р не выявляются, но интервал PQ в первом после компенсаторной паузы синусовом комплексе увеличен.

Топическая диагностика желудочковых экстрасистол.

Правило Розенбаума гласит: результирующий вектор комплекса QRS экстрасистолы имеет направление в сторону противоположного желудочка.

Поэтому желудочковые экстрасистолы из правого желудочка будут иметь форму БЛНПГ, а из левого желудочка – форму БПНПГ. В неосложненных случаях это правило выполняется достаточно точно, но при значительных органических изменениях в миокарде правило может нарушаться.

Дифференциация правожелудочковых и левожелудочковых экстрасистол имеет клиническое значение, так как левожелудочковые экстрасистолы чаще связаны с органической сердечной патологией и чаще способны индуцировать фибрилляцию желудочков при инфаркте миокарда. В свою очередь правожелудочковые экстрасистолы обычно наблюдаются у лиц со здоровым сердцем и имеют благоприятный прогноз.

Желудочковые экстрасистолы при органических заболеваниях серд-ца.

Одной из первых успешных попыток использования желудочковых экстрасистол для прогноза риска смерти при остром инфаркте миокарда является классификация Лауна (таблица 1). Согласно данной классификации, риск смерти после инфаркта миокарда повышается по мере увеличения класса от 0 до 5. При дальнейшем наблюдении, правда, было показано, что при последовательных желудочковых экстрасистолах (4 класс) прогноз хуже, чем при ранних одиночных экстрасистолах (5 класс).

–  –  –

Позднее была предложена упрощенная двухуровневая классификация прогностической значимости желудочковой экстрасистолии после острого инфаркта миокарда (таблица 2).

–  –  –

Желудочковая экстрасистолия часто выявляются у больных с пролапсом митрального клапана, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией.

Появление монотопных, но полиморфных желудочковых экстрасистол с устойчивыми интервалами сцепления, в том числе и экстрасистолической бигеминии, характерно для дигиталисной интоксикации и чревато летальным исходом, если дигитализацию продолжают.

Диагноз пароксизмальной тахикардии ставится, когда три или более комплексов, исходящих из какой-либо области сердца, следуют с частотой от 100 до 250 в минуту. Эти приступы могут быть неустойчивыми – длительностью до 30 секунд и устойчивыми – длительностью более 30 секунд.

Основными электрофизиологическими механизмами возникновения пароксизмальных тахикардий являются re-entry и усиление автоматизма эктопических центров выше уровня физиологического автоматизма синусового узла.

Механизм re-entry лежит в основе возникновения реципрокных тахикардий, а усиление автоматизма эктопических центров – в основе возникновения автоматических (очаговых) тахикардий.

Реципрокные пароксизмальные тахикардии характеризуются внезапным началом, обычно с возникновения экстрасистолы, высокой частотой следования, высокой регулярностью тахикардитических комплексов и внезапным окончанием приступа в виде паузы. Реципрокные тахикардии могут быть представлены как серия следующих друг за другом экстрасистол. Частота ритма реже 120 ударов в минуту исключает реципрокный характер тахикардии.

Автоматические пароксизмальные тахикардии характеризуются наличием «периода разогрева» в начале тахикардии (прогрессирующее в течение 2-4 циклов укорочение интервалов между тахикардитическими комплексами), функциональной неустойчивостью эктопического центра (вариабельность интервалов между тахикардитическими комплексами), «периодом охлаждения» перед окончанием приступа (постепенное удлинение интервалов между тахикардитическими комплексами) без последующего значительного угнетения автоматизма синусового узла.

Хронические тахикардии в своей основе имеют те же механизмы, что и пароксизмальные тахикардии, но могут затягиваются на длительное время (дни, недели, месяцы), а могут вообще не прекращаться. При хронической тахикардии последовательность тахикардитических комплексов может быть непрерывной или может прерываться несколькими синусовыми комплексами с последующим повторным захватом ритма сердца импульсами тахикардии. Последний вид тахикардии носит название постоянно-возвратной тахикардии.

При характеристике пароксизмальной тахикардии необходимо указывать локализацию, продолжительность и форму тахикардитических комплексов. В зависимости от формы комплексов тахикардии могут быть мономорфными (одинаковые комплексы) и полиморфными (комплексы изменяются в течение приступа).

В зависимости от локализации выделяют синусовые, предсердные тахикардии, тахикардии из АВ соединения и желудочковые тахикардии.

Наджелудочковые (суправентрикулярные) пароксизмальные тахикардии включают синусовые, предсердные тахикардии, тахикардии из АВ соединения и тахикардии при синдроме WPW.

Суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии встречаются достаточно часто, имеют тенденцию к рецидивирующему течению, но редко вызывают угрозу жизни. Распространенность суправентрикулярных пароксизмальных тахикардий составляет примерно 2 случая на 1000 населения. С наибольшей частой возникают в возрасте после 50 лет. Женщины имеют в два раза более высокий риск возникновения суправентрикулярных пароксизмальных тахикардий по сравнению с мужчинами. У 70% пациентов имеется органическое заболевание сердца.

Синусовая пароксизмальная тахикардия. Обычно начинается с предсердной экстрасистолы. Зубцы Р идентичны синусовым зубцам Р. Комплексы QRS узкие (0,11 c.), зубцы Т и сегменты ST не изменены. ЧСС – 140-220 ударов в минуту. После прекращения приступа отмечается пауза длиннее интервала РР синусового ритма.

Предсердная монофокусная пароксизмальная тахикардия (рисунок 3).

Зубцы Р отличаются от синусовых зубцов Р формой или полярностью. Комплексы QRS узкие, зубцы Т и сегменты ST не изменены. Типична неустойчивость интервалов РР (до 0,22 с). ЧСС – 100-220 ударов в минуту. Продолжение приступа тахикардии на фоне АВ блокады 2 степени подтверждает предсердный источник тахикардии и отличает ее от реципрокной АВ тахикардии.

3. ( Goldberger A.L., 1999).

Предсердная многофокусная пароксизмальная тахикардия (хаотическая). Начинается внезапно, либо после синусовой тахикардии и предсердной экстрасистолы. ЧСС невелика, но превышает 100 ударов в минуту. Комплексы QRST не изменены. Зубцы Р отличаются друг от друга формой, полярностью и амплитудой. Регистрируется, по меньшей мере, 3 различных зубца Р. Длительность интервалов PQ и РР (RR) варьирует. При низкоамплитудных зубцах Р хаотическая предсердная пароксизмальная тахикардия может имитировать фибрилляцию предсердий.

Реципрокные АВ пароксизмальные тахикардии.

Реципрокные АВ пароксизмальные тахикардии возникают вследствие кругового движения импульса при продольной диссоциации АВ узла или при наличии дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения при синдроме WPW.

В большинстве случаев роль пускового механизма играют предсердные экстрасистолы с удлиненным интервалом PQ. Диагностика облегчается, если видны инвертированные зубцы Р позади комплексов QRS, однако, отсутствие зубцов Р не исключает диагноз реципрокной АВ пароксизмальной тахикардии. Комплексы QRS узкие, зубцы Т и сегменты ST не изменены. ЧСС

– 180-220 ударов в минуту.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Прогностическая значимость желудочковой экстрасистолии и неустойчивой желудочковой тахикардии определяется наличием или отсутствием органической сердечной патологи. В настоящее время большинство авторов считают, что влияние желудочковой экстрасистолии и неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии на кардиоваскулярную смертность у лиц без органической сердечной патологии незначительное или отсутствует, в то время как неустойчивая полиморфная желудочковая тахикардия увеличивает риск смерти. У лиц с органической сердечной патологией выявление желудочковых экстрасистол с частотой 10 и более в час, политопных желудочковых экстрасистол и пробежек неустойчивой пароксизмальной желудочковой тахикардии увеличивает риск смерти. Приступы устойчивой желудочковой тахикардии всегда являются тяжелым жизнеугрожающим состоянием.

Для избежания фатальных врачебных ошибок любые виды желудочковой эктопии следует считать серьезным состоянием, требующим углубленного обследования для выявления причин эктопии.

Желудочковая мономорфная пароксизмальная тахикардия (рисунок 4).

Обычно начинается с желудочковой экстрасистолы. Комплексы QRS в течение приступа тахикардии одинаковые по форме, расширены более 0,12 c., деформированы, зубцы Т и сегменты ST дискордантны по отношению к максимальному зубцу комплекса QRS. Характерны высокая частота и регулярность ритма тахикардии. Часто отмечается АВ диссоциация.

–  –  –

Желудочковая полиморфная пароксизмальная тахикардия характеризуется изменяющейся в течение приступа морфологией комплексов QRS.

Желудочковая хаотическая пароксизмальная тахикардия (двунаправленная, веретенообразная, Torsades de pointes).

ЭКГ критерии (рисунок 5):

1. ЧСС – 200-250 ударов в минуту;

2. Интервалы RR неодинаковые;

3. Желудочковые комплексы высокоамплитудные, заметно уширены, амплитуда и полярность комплексов постоянно меняется, создавая картину винтового вращения вокруг изолинии;

4. Приступ прекращается спонтанно, но может рецидивировать через несколько секунд или минут;

5. Часто переходит в фибрилляцию желудочков.

Полиморфная желудочковая тахикардия возникает при синдроме удлиненного интервала QT, инфаркте миокарда, выраженной гипокалиемии, хинидиновой и дигиталисной интоксикации.

–  –  –

Дифференциальная диагностика пароксизмальных тахикардий с широкими комплексами QRS.

Пароксизмальные тахикардии принято делить на тахикардии с узкими комплексами QRS и тахикардии с широкими комплексами QRS. Все тахикардии с узкими комплексами QRS являются наджелудочковыми и включают синусовые, предсердные, АВ реципрокные пароксизмальные тахикардии, тахикардии при синдроме WPW с ортодромным проведением.

Тахикардии с широкими комплексами QRS могут быть как желудочковыми тахикардиями, так и наджелудочковыми тахикардиями с сопутствующей блокадой ножек пучка Гиса или тахикардиями при синдроме WPW с антидромным проведением (с предвозбуждением).

Основной целью дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS является дифференциация наджелудочковых и желудочковых тахикардий (рисунок 6).

Признаки желудочковой тахикардии:

1. Преимущественно отрицательные комплексы QRS в отведениях V4V6;

2. Комплексы QRS типа qR в одном или более грудных отведениях с V2 до V6;

3. Ни в одном из грудных отведений не встречается комплекс QRS типа RS;

4. Комплексы QRS в отведении V1 типа QR или в виде монофазного зубца R;

5. Комплексы QRS в отведении V6 типа QS или rs с отрицательным значением суммы зубцов;

6. При форме комплекса QRS в отведении V1 типа RSR’ амплитуда зубца R R’ («левое ухо кролика больше правого»);

7. АВ диссоциация с захватами желудочков;

8. Отклонение ЭОС влево;

9. Ширина комплекса QRS 0,14 c.

Признаки желудочковой аберрации при наджелудочковых тахикардиях:

1. Комплексы QRS в отведении V6 типа qRs;

2. При форме комплекса QRS в отведении V1 типа RSR’ амплитуда зубца R’ R («правое ухо кролика больше левого»).

В случае невозможности точной дифференциации наджелудочковых и желудочковых тахикардий необходимо придерживаться правила: все тахикардии с широкими комплексами QRS считаются желудочковыми до тех пор, пока не доказано обратное.

–  –  –

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) встречается у 0,4% населения в общей популяции. По распространенности фибрилляция предсердий уступает только экстрасистолии, на ее долю приходится до 40% всех аритмий. Соотношение частоты встречаемости фибрилляции и трепетания предсердий составляет 10:1.

Основными заболеваниями, сопровождающимися фибрилляцией предсердий, традиционно считаются митральный стеноз, ИБС и тиреотоксикоз. На эти заболевания приходится 60-70% всех случаев фибрилляции предсердий. В последние годы увеличивается доля других заболеваний, таких как артериальная гипертензия (15%), алкогольная миокардиодистрофия (20%), сахарный диабет, нейровегетативные расстройства, гормональные и электролитные нарушения (особенно гипокалиемия).

При фибрилляции предсердий в миокарде предсердий возникает множество микро re-entry очагов, генерирующих импульсы с частотой 400в минуту. Импульс из одного очага, вследствие высокой конкуренции, способен возбудить лишь близлежащие небольшие группы волокон, что приводит к возникновению хаотического, асинхронного, неполноценного возбуждения предсердий и невозможности их координированного систолического сокращения.

Анатомические и электрофизиологические предпосылки возникновения фибрилляции и трепетания предсердий (факторы риска):

1. Увеличение размеров предсердий, особенного левого, считается обязательным условием возникновения фибрилляции предсердий. Причины увеличения предсердий могут быть различными: повышение давления в желудочках сердца, регургитация крови в предсердия, стеноз митрального и трикуспидального клапанов, дистрофия миокарда предсердий.

2. Внутрипредсердные блокады.

ЭКГ признаки фибрилляции предсердий (рисунок 7).

1. Исчезновение зубцов Р. Вместо зубцов Р регистрируются нерегулярные волны различной формы и величины, называемые волнами f.

2. Нерегулярность желудочковых сокращений. Регистрируются отчетливые различия в продолжительности интервалов RR.

–  –  –

Классификация фибрилляции предсердий.

Классификация фибрилляции предсердий, разработанная совместно Американской коллегией кардиологов, Американской сердечной ассоциацией и Европейским обществом кардиологов представлена на рисунке 8.

( (

–  –  –

• Брадисистолическая форма. ЧСС 60 ударов в минуту. Свидетельствует о сочетании фибрилляции предсердий с АВ блокадой высокой степени. Обычно является результатом передозировки сердечных гликозидов или антиаритмиков. Чревата переходом в синдром Фредерика.

• Нормосистолическая форма. ЧСС 60-90 ударов в минуту. Возникает при развитии функциональной АВ блокады 2 степени. Является оптимальной ЧСС при постоянной форме фибрилляции предсердий.

При фибрилляции предсердий комплексы QRS обычно сохраняют нормальный вид, но могут иметь аберрантную форму. Последние трудно отличить от желудочковой экстрасистолии, что имеет принципиальное значение, так как возникновение желудочковой экстрасистолии на фоне лечения сердечными гликозидами свидетельствует о дигиталисной интоксикации и необходимости прерывания курса лечения, в то время как аберрантное проведение при фибрилляции предсердий не препятствует лечению сердечными гликозидами.

При дифференциальном диагнозе желудочковой экстрасистолии и аберрантного проведения при фибрилляции предсердий учитывают:

1. Аберрантные комплексы часто следуют за длинными интервалами RR, их собственных интервал RR обычно короткий;

2. Желудочковые экстрасистолы имеют одинаковый интервал сцепления;

3. Аберрантные комплексы обычно имеют форму БПНПГ (rSR в отведении V1), желудочковые экстрасистолы имеют моно- (R, QS) или двухфазную (QR, RS) форму;

4. Интервалы поле аберрантных комплексов могут быть различной длины, а после желудочковой экстрасистолы следует компенсаторная пауза.

Трепетание предсердий.

Трепетание предсердий – это правильный, координированный предсердный ритм с частотой, превышающей частоту наджелудочковых пароксизмальных тахикардий. Основным механизмом возникновения трепетания предсердий является механизм макро re-entry – циркуляция волны возбуждения по большой петле, охватывающей оба предсердия. В отличие от фибрилляции предсердий, возникновение которой связано с левым предсердием, трепетание предсердий инициализируется, преимущественно, правым предсердием.

ЭКГ признаки трепетания предсердий.

Классическое описание трепетания предсердий включает регистрацию в отведениях II, III и aVF пилообразной базальной линии с положительными и отрицательными фазами волн F (волны трепетания), переходящими непосредственно друг в друга (рисунок 9). Частота предсердного ритма 280-320 сокращений в минуту.

Нередко встречается атипичная форма трепетания предсердий, когда положительные или отрицательные волны F отделены друг от друга изоэлектрической линией. Частота сокращения предсердий при этом обычно выше 250 в минуту, что отличает трепетание предсердий от пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, имеющей более низкую частоту.

9. 3:1 При трепетании предсердий АВ проведение 1:1 встречается крайне редко. Обычно имеется АВ блокада 2 степени с отношением 2:1 или выше.

Иногда проведение через АВ узел нестабильное и меняется в течение приступа (от 2:1 к 3(4):1 и обратно). Комплексы QRS обычно сохраняют наджелудочковый вид, но при высокой ЧСС могут возникать аберрации в виде неполной БПНПГ. Регулярные высокочастотные широкие комплексы QRS при трепетании предсердий могут имитировать приступ желудочковой тахикардии. Для дифференциального диагноза необходимо определить волны трепетания предсердий в отведениях V1 и D.

Особенности гемодинамики, клиническое течение и прогноз.

Отрицательное воздействие фибрилляции и трепетания предсердий на гемодинамику опосредуется рядом механизмов:

• Значительным учащением ЧСС (при увеличении ЧСС со 100 до 155 в минуту ударный объем снижается на 36%);

• Нерегулярностью возбуждений желудочков (приводит к изменению геометрии и механики сердца).

Патологическая роль хронической фибрилляции предсердий возрастает у больных со сниженной сократительной функцией сердца, потенцируя развитие застойной сердечной недостаточности.

При хронической фибрилляции предсердий возрастает риск тромбоэмболических осложнений. До 30% больных ИБС и 10% больных с митральными пороками, сочетающимися с фибрилляцией предсердий, погибают в течение ближайших 2-3 лет.

.

Фибрилляция желудочков характеризуется хаотическим асинхронным возбуждением отдельных волокон или небольших групп волокон миокарда желудочков с последующей остановкой сердца и прекращением кровообращения.

На ЭКГ фибрилляцию желудочков распознают по отсутствию дифференцированных желудочковых комплексов, вместо которых регистрируются непрерывные волны различной формы и амплитуды с частотой 150-600 в минуту (рисунок 10). Чем выше частота, тем ниже амплитуда волн.

Фибрилляция желудочков обусловлена циркуляцией возбуждения во множественных десинхронизированных петлях микро re-entry, образующихся следствие неравномерности возбуждения различных участков миокарда.

–  –  –

Причины фибрилляции желудочков делят на аритмические и неаритмические.

Аритмические причины:

1. Рецидивирующие приступы желудочковой тахикардии;

2. Злокачественные желудочковые экстрасистолы (ранние, парные, полиморфные);

4. Двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия при синдроме удлиненного интервала QT и дигиталисной интоксикации;

6. Желудочковая тахикардия с очень широкими комплексами QRS (синусоидальная).

Неаритмические причины:

1. Ишемия и инфаркт миокарда;

2. Выраженная гипертрофия левого желудочка и кардиомегалия;

3. Внутрижелудочковые блокады с выраженным расширением комплексов QRS;

4. Полные АВ блокады, особенно дистальные;

5. Выраженные нарушения процессов реполяризации при далеко зашедшей гипокалиемии, дигитализации, массивном выбросе катехоламинов;

6. Закрытая травма сердца;

7. Воздействие электрического тока высокого напряжения;

8. Передозировка анестетиков;

–  –  –

Фибрилляция желудочков является ведущим механизмом смерти большинства сердечных больных.

Выделяют первичную и вторичную фибрилляцию желудочков. Первичная фибрилляция желудочков является следствием острой электрической нестабильности миокарда у больных без выраженных нарушений системного кровообращения (сердечной недостаточности и шока). Основным методом лечения первичной фибрилляции желудочков является ранняя электрическая дефибрилляция.

Вторичная фибрилляция желудочков возникает у больных с выраженными системными расстройствами кровообращения в терминальной стадии тяжелых соматических заболеваний. Этот фатальный ритм трудно прервать электрическим разрядом и лечение должно быть направлено на коррекцию причин расстройств кровообращения.

Трепетание желудочков.

Трепетание желудочков возникает вследствие устойчивого кругового движения импульса по сравнительно длинной петле re-entry, обычно по периметру зоны инфаркта миокарда. Частота сокращений желудочков может достигать 280-300 в минуту.

На ЭКГ трепетание желудочков представлено регулярными правильными синусоидальными волнами высокой частоты, в которых, в отличие от желудочковой тахикардии, не удается выделить отдельные элементы желудочкового комплекса (рисунок 11).

11.

В 75% случаев трепетание желудочков у больных с острым инфарктом миокарда переходит в фибрилляцию желудочков. Кроме того, трепетание желудочков само может вызвать остановку сердца.

1. Отличия желудочковой и наджелудочковой экстрасистолы?

2. Механизм образования экстрасистол?

3. Диагностика хронических тахикардий?

4. Минимум ЧСС при пароксизмальных тахикардиях?

5. Признаки полиморфной желудочковой тахикардии?

6. Отличия трепетания от фибрилляции предсердий?

1. Мурашко В., Струтынский А. Электрокардиография. М., 2007;

2. Вагнер Г.С. Практическая электрокардиография Марриотта. СПб, 2002;

3. Хан Г.М. Быстрый анализ ЭКГ. СПб, 1999.




Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный университет» УТВЕРЖДАЮ Завкафедрой ТИИС В.М. Давыдов «_» 2015 г. ВСТУПИТЕЛЬНЫЙ ЭКЗАМЕН (ВОПРОСЫ) по направлению 27.04.02 «Управление качеством» Разработчики программы: Д.В. Картелев В.В. Заев _И.Г. Румановский Хабаровск В соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом высшего образования...»

«R WO/CC/71/2 ОРИГИНАЛ: АНГЛИЙСКИЙ ДАТА: 4 АВГУСТА 2015 Г. Координационный комитет ВОИС Семьдесят первая (46-я очередная) сессия Женева, 5-14 октября 2015 г.ГОДОВОЙ ОТЧЕТ О ЛЮДСКИХ РЕСУРСАХ подготовлен Генеральным директором WO/CC/71/2 стр. СОДЕРЖАНИЕ Введение I. Персонал ВОИС – основные моменты и краткий обзор II. Кадровая стратегия на 2013-2015 гг. — свежие данные III. Цель 1: Динамичный и разнообразный в географическом отношении штат сотрудников для укрепления возможности ВОИС оперативно...»

«Рабочая программа учебного курса окружающий мир на 2013 – 2014 учебный год. Класс: 4 г Учитель: Киселева Л.И.Количество часов: на учебный год: 68ч. 2 ч. в неделю Разработано на основе программы общеобразовательных учреждений «Зелный дом» автор А.А. Плешаков, рекомендованным Департаментом общего среднего образования Министерства образования Российской Федерации, 2004 год. Учебник: А.А.Плешаков, Е.А.Крючкова «Мир вокруг нас» 4 класс, учебник для общеобразовательных учреждений в двух частях; М....»

«1. Пояснительная записка 1.1 Цели и задачи государственной итоговой аттестации Целью государственной итоговой аттестации является установление уровня подготовленности выпускника к выполнению профессиональных задач и соответствия его подготовки требованиям ФГОС ВПО и ООП 210100.68 – Электроника и наноэлектроника (магистерская программа Проектирование электронных средств).Задачи государственной итоговой аттестации: комплексная оценка уровня подготовки выпускника и соответствия его подготовки...»

«Структура основной профессиональной образовательной программы Общие положения Стр. 1.1.1. Основная профессиональная образовательная программа ОПОП, реализуемая СПО по направлению подготовки 07.00.00 Архитектура и специальности 07.02.01 Архитектура 1.2. Нормативные документы для разработки основной профессиональной образовательной программы ОПОП по 7 направлению подготовки 07.00.00 Архитектура 1.3. Общая характеристика основной профессиональной образовательной программы ОПОП 1.3.1. Цель (миссия)...»

«Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Овсянниковская средняя общеобразовательная школа» Орловского района Орловской области «Рассмотрено» на «Согласовано» «Утверждаю» приказ заседании МО Зам. директора по № директор учителей УВР МБОУ гуманитарного цикла Корнюхина Л.А. «Овсянниковская протокол №1 «» 20 г. средняя общеобразо от_ вательная Руководитель МО школа»_ Базанова Р.П. «» 20 г. Рабочая программа по литературе среднего (полного) общего образования срок реализации 2 года...»

«Программа инновационного развития ОАО «ФСК ЕЭС» до 2016 года с перспективой до 2020 года Утверждена Советом директоров ОАО «ФСК ЕЭС» (протокол от 07.04.2011 № 128) Москва, 2011 год Оглавление ПАСПОРТ ВВЕДЕНИЕ ОЦЕНКА СУЩЕСТВУЮЩЕГО ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО И ИННОВАЦИОННОГО 1. УРОВНЯ ОАО «ФСК ЕЭС» В СРАВНЕНИИ С ЗАРУБЕЖНЫМИ КОМПАНИЯМИАНАЛОГАМИ Методические подходы к оценке 1.1. Выбор перечня компаний для проведения сравнительного анализа 1.2. Оценка технологического уровня 1.3. 1.4. Оценка существующих и...»

«Management Training Programme (MTP) –. Capacity Building for SME Management in Uzbekistan The project is funded by EuropeAid/131983/C/SER/UZ the European Union СБОРНИК УЧЕБНЫХ ПРОГРАММ ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ МЕНЕДЖЕРОВ МАЛОГО БИЗНЕСА ТАШКЕНТ Август 2015 г. 4th Ave., Amir Temur street, Tashkent city, 100047, Uzbekistan Fax/Phone: (+998 71) 233 5901/(+998 71) 233 6406 E-mail: mtp@mtpeu.uz Website: http://www.mtpeu.uz The project is implemented by a European Profiles S.A. led consortium СОДЕРЖАНИЕ Список...»

«Баранова Юлия Юрьевна, руководитель Регионального центра учебно-методического и научного сопровождения введения ФГОС общего и дошкольного образования ГБОУ ДПО ЧИППКРО, почетный работник общего образования РФ Письмо Министерства образования и науки Челябинской области от 11 сентября 2015 года № 03-02/7732 О направлении рекомендаций по вопросам разработки и реализации адаптированных образовательных программ в общеобразовательных организациях 1. Что такое «адаптированная образовательная...»

«Приложение к ОПП ООО Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Ханты-Мансийского района «Средняя общеобразовательная школа п.Горноправдинск» Рассмотрено Согласовано Утверждаю Руководитель Заместитель Директор школы методического директора по УВР объединения учителей /Змановская Ю.Н./ _/Сизова В.В./ /Маркова О.И./ ФИО ФИО ФИО Протокол № 6 Приказ № от « 21 » мая 2015 г «_» _2015 г от «_» _2015 г РАБОЧАЯ ПРОГРАММА по предмету ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ _6КЛАССА НА 2015/2016 УЧЕБНЫЙ ГОД...»

«Аннотации дисциплин и профессиональных модулей, предусмотренных программой подготовки специалистов среднего звена по специальности 54.02.01 Дизайн (по отраслям) Общеобразовательная подготовка: Базовые дисциплины БД.01 Иностранный язык 1.1. Область применения программы Рабочая программа по дисциплине «Иностранный язык» составлена в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом среднего общего образования и учебным планом программы подготовки специалистов среднего звена по...»

«Правительство Российской Федерации Санкт-Петербургский государственный университет РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ПРАКТИКИ «Учебно-творческая практика » (Educational and Creative Practice) Язык (и) обучения русский Трудоемкость 4 зачетные единицы Регистрационный номер рабочей программы практики: 029539 Санкт-Петербург Раздел 1. Характеристики, структура и содержание учебной дисциплины Цели и задачи практики 1.1. Учебно-творческая практика (пленэр) является важнейшей частью подготовки художников кино и...»

«Экологический отчет ОАО «Газпром» за 2014 год Cила в развитии Экологический отчет ОАО «Газпром» за 2014 год Содержание Обращение к читателям заместителя Председателя Правления ОАО «Газпром» Введение Управление природоохранной деятельностью 8 Система экологического менеджмента 11 Экологические цели и программы 13 Финансирование охраны окружающей среды 16 Плата за негативное воздействие на окружающую среду Показатели воздействия на окружающую среду и энергосбережение 20 Охрана атмосферного...»

«МИHИCTЕPСTBOoБPAЗoB^HI4ЯИ HAУКИ PoСCИЙСКoЙ ФЕДЕPAЦИИ yчpе)К.цrние ФедеpaльнoеГoсy.цapсTBенI{oебro,цlкетнoеoбpaзoвaтеЛЬнoе BЬIсIIIеГo пpoфессиoI{a'IьI{oГo oбpaзoвaния (TIOMЕH СКvIЙ' ГOCУДAPCTBЕHI{ЬIЙ УHИBЕPCИTЕT) yIrиBrpситеTD B г. ИIпиме Филиaл ФГБoУ BПo Troменский гoсy.цapсTBенньrй Кaфедpapyсской и зapyбехснoйфилoлoгии,кyЛьTypoЛoГИуIМеТo.цики ПpеITo.цaBaНvтЯ И их -: :llillrlili_.,кУТBЕPЖДA}O,,.,:: J31'a.i.дцprктopa:н4фнoй paбoте по /Л.B.Bелеpникoвa./ 20I|г..l' ' '.' ii.'...»

«ТЕКУЩИЕ МЕЖДУНАРОДНЫЕ И РОССИЙСКИЕ ПРОЕКТЫ, КОНКУРСЫ, ГРАНТЫ, СТИПЕНДИИ (добавления по состоянию на 12 октября 2015 г.) Октябрь 2015 года 6-я Школа по GRID-технологиям и административно-управленческим системам CERN (Европейская организация ядерных исследований, Объединенный институт ядерных исследований, ИННОПРАКТИКА) Конечный срок подачи заявки: ориентировочно 25 октября 2015 г. Веб-сайт: http://innopraktika.ru/news/520/ 6-я школа по GRID-технологиям и административно-управленческим системам...»

«ПРАВИЛА ПРИЕМА В ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРНЫЙ (АРКТИЧЕСКИЙ) ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» имени М.В. ЛОМОНОСОВА В 2015 ГОДУ ПРИНЯТО на заседании ученого совета университета протокол № 7 от 25 сентября 2014 года ПРАВИЛА ПРИЕМА В ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРНЫЙ (АРКТИЧЕСКИЙ) ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени М.В. ЛОМОНОСОВА» В 2015 ГОДУ I....»

«МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ РЕШЕНИЕ КОЛЛЕГИИ №1 «28 » января 2014 г г.Нальчик Об итогах работы Министерства труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики за 2013г и задачах на 2014г Коллегия Министерства труда и социального развития КабардиноБалкарской Республики решает: 1. Принять к сведению доклад и.о. министра труда и социального развития Кабардино-Балкарской Республики А.И. Тюбеева «Об итогах работы Министерства труда и...»

«Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа №3 с углублённым изучением отдельных предметов» города Котовска Тамбовской области Рабочая программа По учебному предмету «Математика» 10 класс (базовый уровень) Котовск 2015-2016 год ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Рабочая учебная программа базового курса по алгебре и началам анализа для 10 класса составлена по модульному принципу (модуль «Алгебра», модуль «Геометрия») на основе федерального компонента...»

«Негосударственное общеобразовательное учреждение «Школа-интернат № 24 среднего (полного) общего образования открытого акционерного общества «Российские железные дороги» Рассмотрено «Согласовано» «Утверждаю» на заседании МО Зам.директора Директор школы Протокол № _ _ _ от «» _ 20г. «_»20г. «»_ 20г. Рабочая программа по географии для 10 класса среднее общее образование уровень: базовый на 2014 – 2015 учебный год Составитель: Зайцева Ольга Игоревна учитель географии высшая квалификационная...»

«ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ЮЖНОЕ ОКРУЖНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЕЧЕРНЯЯ (СМЕННАЯ) ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 166 Рабочая программа Государственного бюджетного общеобразовательного учреждения г. Москвы вечерней (сменной) общеобразовательной школы №166 на 2014-2015 учебный год по «ГЕОМЕТРИИ» для 10 класса Москва 2014 ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОГРАММЫ Рабочая программа по геометрии для 10 класса составлена на...»







 
2016 www.programma.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Учебные, рабочие программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.