WWW.PROGRAMMA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Учебные и рабочие программы
 


Pages:   || 2 |

«АРВ антиретровирусный АРВТ антиретровирусная терапия ВААРТ высокоактивная антиретровирусная терапия ВЕЦА Восточная Европа и Центральная Азия ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВОЗ ...»

-- [ Страница 1 ] --

Региональное консультативное совещание ЮНЭЙДС

«Определение новых целей для достижения универсального

доступа к лечению ВИЧ-инфекции в странах Восточной

Европы и Центральной Азии»

Доклад об итогах консультативного совещания

Стамбул, Турция, 28-29 апреля 2014 года

Сокращения и акронимы

АРВ антиретровирусный

АРВТ антиретровирусная терапия

ВААРТ высокоактивная антиретровирусная терапия

ВЕЦА Восточная Европа и Центральная Азия

ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ЛЖВ люди, живущие с ВИЧ МСМ мужчины, имеющие сексуальные связи с мужчинами НПО неправительственная организация НМФ новая модель финансирования ОЗТ опиоидная заместительная терапия ООН Организация Объединённых Наций ПИН Потребители инъекционных наркотиков ППМР профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку РКС работники коммерческого сексаСПИД синдром приобретенного иммунодефицита туберкулёз TБ ЮНИСЕФ Детский фонд Организации Объединённых Наций ЮНЭЙДС Объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИДу клетки Т-лимфоцитов, содержащие рецептор CD CD4 1|Page Содержание Аннотация:

Предыстория

Сессия 1 – Введение

Цели, задачи и ожидаемые результаты совещания 6 Определение новых целей в лечение ВИЧ-инфекции на период с 2015 по 2030 годы.

Жан-Эли Малкин, директор Группы региональной поддержки ЮНЭЙДС в Европе и Центральной Азии 7 Сессия 2. Глобальный обзор доказательств, свидетельствующих о выгоде раннего начала антиретровирусной терапии.

Пленарные презентации и обсуждение

Лечение как профилактика: ключ к появлению поколения людей, свободных от СПИДа и ВИЧ (видеопрезентация Хулио Монтанера, Университет Британской Колумбии, Канада) 8 Преимущества раннего начала антиретров

–  –  –

В декабре 2013 года на своем заседании Координационный совет программы ЮНЭЙДС (PCB UNAIDS) обратился в Секретариат ЮНЭЙДС с поручением оказать дальнейшую поддержку национальным и международным процессам в целях достижения всеобщего доступа к лечению ВИЧ-инфекции и проведению национальных и региональных консультаций для пересмотра национальных целей в области лечения с учетом необходимости определения новых рубежей и целей в борьбе со СПИДом после 2015 года.

Моделирование показывает, что достижение 95-процентного охвата нуждающихся в лечении в соответствии со Сводным руководством ВОЗ 2013 г. позволит сократить ежегодное количество смертей, обусловленных СПИДом, более чем на две трети к 2020 году. Помимо выгод в сфере здравоохранения, связанных с расширением масштабов лечения ВИЧ-инфекции, ускоренное предоставление всеобщего доступа к лечению будет иметь значительный экономический эффект для стран. В связи с этим определение новых целей в лечении ВИЧ-инфекции становится важнейшим условием для прекращения эпидемии СПИДа и определении дальнейших действий после 2015 года. Процесс определения новых целей в лечении ВИЧ-инфекции является хорошей возможностью для поддержки усилий стран в реализации новых рекомендаций ВОЗ по лечению ВИЧ-инфекции и инициативы ЮНЭЙДС «Лечение 2015».

28-29 апреля 2014 г. в Стамбуле, Турция, по инициативе Группы региональной поддержки ЮНЭЙДС в Восточной Европе и Центральной Азии было проведено региональное консультативное совещание для обсуждения и согласования ряда приоритетных мер в области лечения ВИЧ-инфекции и выработки консенсуса относительно новых региональных целей по обеспечению всеобщего доступа к лечению ВИЧинфекции к 2020 году. В совещании приняли участие более 45 специалистов, представляющих государственные органы восьми стран, неправительственные организации, учреждения ООН и Глобального фонда.

В ходе консультаций были вынесены на обсуждение различные темы, такие как преимущества расширения АРВТ для общественного здравоохранения и экономики, применение лечения с целью профилактики, подходы В+ к ППМР, новая модель финансирования Глобального фонда, а также опыт некоторых стран в укреплении каскада лечения ВИЧ-инфекции и достижении инвестиционной привлекательности. Участники совещания, рассмотрев проблемы, связанные с расширением охвата антиретровирусной терапией, разработали и согласовали ряд рекомендаций по наращиванию масштабов АРВТ и определению новых целей на период после 2015 года.

В настоящем докладе отражены вопросы, прозвучавшие в ходе выступлений и обсуждений на данном консультативном совещании.

4|Page Предыстория На заседании в декабре 2013 года Координационный совет программы ЮНЭЙДС (PCB UNAIDS) обратился в Секретариат с поручением оказать дальнейшую поддержку национальным и международным процессам в достижении всеобщего доступа к лечению ВИЧ-инфекции и проведению национальных и региональных консультаций для пересмотра национальных целей лечения с учетом необходимости определения новых рубежей и целей в борьбе со СПИДом после 2015 года.

1 Предполагается, что ЮНЭЙДС представит Координационному совету итоги определения новых целей на заседании Координационного совета в июне 2014 года.

В Докладе ЮНЭЙДС о глобальной эпидемии СПИДА, 2013 г.,2 отмечается значительное расширение доступа к антиретровирусной терапии (АРВТ) во всем мире. К декабрю 2012 года 61% (9,7 миллиона) всех людей, соответствовавших критериям для начала лечения согласно Руководству ВОЗ 2010 года3 по лечению в связи с ВИЧ, получали антиретровирусную терапию в странах с низким и средним уровнями доходов. Этот факт позволяет с оптимизмом надеяться, что глобальная цель охватить к 2015 году 15 миллионов людей антиретровирусной терапией вполне достижима. Однако, исходя из новых критериев ВОЗ, в 2013 году 9,7 млн. человек составили лишь 34% от общего количества людей, соответствовавших критериям для назначения лечения. Согласно докладу 2013 года «Глобальная обновлённая информация по лечению ВИЧ-инфекции», доступ к АРВТ значительно расширился в странах Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА). Тем не менее, усилия по расширению охвата лечением в этом регионе отстают от ежегодного прироста количества людей, инфицируемых ВИЧ. Чтобы сократить этот разрыв, необходимы существенные усилия, направленные на предоставление лечения ВИЧ-инфекции всем нуждающимся и определения новых целей на период после 2015 года на страновом, региональном и глобальном уровнях.

Убедительные доказательства эффективности антиретровирусной терапии в лечении и профилактике ВИЧ-инфекции легли в основу новых рекомендаций ВОЗ 2013 года. Моделирование показывает, что достижение 95-процентного охвата нуждающихся в лечении в соответствии со Сводным руководством ВОЗ 2013 г. позволит сократить ежегодное количество смертей, обусловленных СПИДом, более чем на две трети к 2020 году. Помимо выгод длясферы здравоохранения, связанных с расширением масштабов лечения ВИЧ-инфекции, ускоренное предоставление всеобщего доступа к лечению будет иметь значительный экономический эффект для участвующих стран. В связи с этим определение новых целей в лечении ВИЧ-инфекции становится важнейшим условием для прекращения эпидемии СПИДа и определении дальнейших действий после 2015 года.

Дискуссии по расширению доступа к лечению ВИЧ-инфекции начались в августе 2013 года почти во всех странах Восточной Европы и Центральной Азии после публикации Сводного руководства ВОЗ 2013 года4 и инициативы ЮНЭЙДС «Лечение 2015»5. Делегации с участием специалистов по лечению ВИЧинфекции, руководителей и заместителей руководителей центров СПИД, региональных сетей гражданского общества, включая сети людей, живущих с ВИЧ, агентств ООН, Глобального фонда и других партнеров по процессу развития 29-31 октября 2013 года приняли участие в Региональной технической консультации ВОЗ по распространению Руководства ВОЗ 2013 года. Они выработали определённый план действий по постепенному переходу (адаптации) к критериям Руководства ВОЗ 2013 года на 1 33-е заседание Координационного совета программы ЮНЭЙДС. Решения, рекомендации и выводы. Женева, Швейцария. 17-19 декабря 2013 г. http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/pcb/2013/pcb33/agendaitems/20131220_Decisions_Recommendations_Conclusions_33PCB_meetingl.pdf 2 Объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИДу, Глобальный доклад: Доклад ЮНЭЙДС о глобальной эпидемии СПИДА, 2013 г. ЮНЭЙДС, Женева, Швейцария 2013 г.

3 Всемирная организация здравоохранения. “Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков: рекомендации для работников здравоохранения.” Редакция 2010 г. ВОЗ, Женева, Швейцария, 2010 г.

4 Всемирная организация здравоохранения: Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. ВОЗ, Женева, Швейцария, июнь 2013 г.

5 Объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИДу «Лечение 2015». ЮНЭЙДС, Женева, Швейцария, 2013 г.

5|Page национальном уровне. Почти во всех странах были созданы рабочие группы для пересмотра национальных критериев по лечению ВИЧ-инфекции с учётом новых рекомендаций ВОЗ.

С февраля 2014 года страновые отделения ЮНЭЙДС инициировали национальный диалог по определению новых целей в лечении ВИЧ-инфекции с участием представителей министерств здравоохранения, гражданского общества (включая ЛЖВ), агентств ООН, Глобального фонда и других ключевых партнеров. Национальные консультации строились на основе текущих методик консультаций и процессов, таких как GARPR (Отчет о достигнутом прогрессе в осуществлении глобальных мер СПИДу), приложений для новой модели финансирования Глобального фонда, методик разработки национальных программ и оценок. Вопрос об определения новых целей в лечении ВИЧ-инфекции был также представлен к обсуждению на встречах с представителями гражданского общества и других технических совещаниях в большинстве стран. Три страны, такие как Беларусь, Армения и Таджикистан, провели однодневное совещание, полностью посвященное определению новых целей в лечении ВИЧ-инфекции. В большинстве стран была разработана и согласована «дорожная карта» по расширению охвата лечением, обеспечению равного доступа и высокого качества медицинской помощи. Процесс определения новых целей в лечении ВИЧ-инфекции был признан хорошей возможностью поддержать усилия стран в реализации новых рекомендаций ВОЗ по лечению ВИЧ-инфекции и инициативы ЮНЭЙДС «Лечение 2015».

Сессия 1 – Введение

Региональное техническое консультативное совещание ВОЗ по определению новых целей для достижения универсального доступа к лечению ВИЧ-инфекции в странах Восточной Европы и Центральной Азии проходило 28-29 апреля 2014 года в г. Стамбуле, Турция.

Д-р Жан-Эли Малкин обратился к участникам совещания с приветственным словом. Он отметил, что региональное консультативное совещание созвано для обсуждения и согласования ряда приоритетных мер в области лечения ВИЧ-инфекции и выработки консенсуса относительно новых региональных целей по обеспечению всеобщего доступа к лечению ВИЧ-инфекции к 2020 году. Он подчеркнул, что в сравнении с другими регионами, в странах Восточной Европы и Центральной Азии по-прежнему отмечается низкий охват лечения ВИЧ-инфекции. В этой связи мы должны активизировать наши усилия по достижению целевых показателей к 2015 году, поставленных в 2011 году в Политической декларацию ООН по ВИЧ/СПИДу, и реализации амбициозной цели – искоренение СПИДа. Он выразил надежду, что совещание будет плодотворным, а его итоги будут использованы странами для пересмотра национальных критериев для назначения АРВ-терапии и установки новых целей в области лечения.

Мартин Донохью (Европейское региональное бюро ВОЗ) приветствовал участников консультативного совещания от имени Регионального директора Жужанны Якаб (Европейское региональное бюро ВОЗ). Он отметил острую необходимость объединения усилий и расширения масштабов лечения ВИЧ-инфекции в Восточной Европе и Центральной Азии, подчеркнув важность срочной адаптации и реализации Руководства ВОЗ 2013 года во всех странах региона.

Владимир Жовтяк, председатель «Восточноевропейского и центральноазиатского объединения людей, живущих с ВИЧ», выразил озабоченность по поводу низкого охвата лечением ВИЧинфицированных в регионе и отметил важность определения новых целей к 2015 году. Он также призвал страны последовать примеру Грузии и Молдовы, поднявших пороговый уровень по количеству CD4 для начала АРВТ с 350 до 500 клеток/мкл. В конце своей речи г-н Жовтяк предложил участникам совещания почтить память людей, погибших от СПИДа, минутой молчания.

Цели, задачи и ожидаемые результаты совещания Основной целью регионального консультативного совещания было согласование ряда приоритетных мер в области лечения ВИЧ-инфекции и выработка консенсуса относительно новых региональных целей 6|Page по обеспечению всеобщего доступа к лечению ВИЧ-инфекции к 2020 году в свете выполнения положений Руководства ВОЗ 2013 года по стратегическому использованию антиретровирусной терапии для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.

Задачами региональной технической консультации были:

1. выявление основных и общих препятствий и достижение согласия по их преодолению, а также определение новых ключевых этапов в борьбе со СПИДом после 2015 года;

2. постановка реалистичных региональных целей на период до 2020 года в расширении масштабов лечения ВИЧ-инфекции на основе имеющейся стратегической информации;

3. согласование совместных первоочередных действий с тем, чтобы ускорить расширение охвата лечением, обеспечить равный доступ и высокое качество медицинской помощи;

4. информационное обоснование для постановки новых глобальных целей в лечении ВИЧ-инфекции.

Ожидаемы результаты консультативного совещания:

1. Принятие положительного заключения в отношении оптимальных региональных целей лечения на период до 2020 года.

2. Достижение согласия пооглашениекомплексу первоочередных мер по созданию прочной основы для дальнейшего прогресса в обеспечении всеобщего доступа к лечению ВИЧ-инфекции.

В консультации принимали участие более 45 человек (Приложение 3). Участники согласовали ряд рекомендаций (Приложение 2), которые должны быть представлены и министерствам здравоохранения всех стран-участниц и руководству ЮНЭЙДС.

Определение новых целей в лечение ВИЧ-инфекции на период с 2015 по 2030 годы. Жан-Эли Малкин, директор Группы региональной поддержки ЮНЭЙДС в Европе и Центральной Азии Эпидемия ВИЧ-инфекции в Восточной Европе и Центральной Азии является самой быстрорастущей эпидемией ВИЧ-инфекции в мире. Согласно докладу ЮНЭЙДС о глобальной эпидемии СПИДа (2013 г.), оценочное количество людей, живущих с ВИЧ, достигло 1,3 млн., из них 160 000 – это новые случаи инфицирования. Почти 90% людей, затронутых эпидемией ВИЧ в странах Восточной Европы и Центральной Азии, живут в России и Украине. Рост эпидемии в основном связан с употреблением инъекционных наркотиков, однако растёт передача ВИЧ половым путём как среди гетеросексуальных пар, так и среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ). Смертность среди людей, живущих со СПИДом, сокращается во всем мире, но по-прежнему растет в регионе Восточной Европы и Центральной Азии. С 2001 по 2011 годы оценочная смертность выросла в 6 раз. Данные показывают, что оценочный охват АРВТ составляет 30% несмотря на то, что доступ к АРВТ расширился в большинстве стран. Тем не менее, темп наращивания усилий в регионе отстаёт от ежегодного увеличения количества новых случаев ВИЧ-инфекции.

Было отмечено, что охват профилактикой, лечением и поддержкой в наиболее уязвимых группах населения по-прежнему остаётся низким во всех странах ВЕЦА. По предварительным данным за 2011 год по охвату АРВТ и данным эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией (сообщения о случаях) 2010 года, доля получающих лечение ЛЖВ, заразившихся ВИЧ при употреблении инъекционных наркотиков, среди всех инфицированных с установленным путём передачи в странах Восточной Европы составляет 21%.

В презентации было подчёркнуто, что в большинстве стран ВЕЦА меры по противодействию ВИЧ попрежнему зависят от внешнего финансирования. Тем не менее предполагается, что Россия, Казахстан и Украина возьмут на себя полную ответственность за финансирование АРВТ после окончания грантов Глобального фонда. Было отмечено, что цены на АРВ-препараты в странах ВЕЦА по сравнению с другими регионами остаются высокими, причем цены на АРВ-препараты, приобретаемые по государственным каналам выше, чем у Глобального фонда.

7|Page В презентации также были приведены доказательства преимуществ раннего начала антиретровирусной терапии для общественного здравоохранения. Исследования показывают, что антиретровирусная терапия снижает вероятность передачи ВИЧ-1 и связанные с этим потенциальные расходы, а кроме того, риск развития туберкулёза среди ВИЧ-инфицированных, получающих АРВТ, снижается на 65% вне зависимости от уровня CD4. Таким образом, необходимо быстрейшее расширение охвата антиретровирусной терапией, что позволит снизить уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией, а также смертности в регионе Восточной Европы и Центральной Азии.

Группа региональной поддержки ЮНЭЙДС в Восточной Европе и Центральной Азии тесно сотрудничает с Европейским региональным бюро ВОЗ с целью расширения масштабов АРВТ в странах ВЕЦА путём оказания помощи странам в адаптации и внедрению рекомендаций Руководства ВОЗ 2013 года по лечению в связи с ВИЧ и инициативы ЮНЭЙДС «Лечение 2015». Ввиду того, что Руководство ВОЗ 2013 года фиксирует важные изменения по сравнению с Руководством 2010 года, изменяются меры по обеспечению всеобщего доступа, становятся также необходимыми новые цели для отражения этой реальности.

Были отмечены следующие причины, вызвавшие необходимость определения новых задач в области лечения ВИЧ-инфекции:

цели стимулируют прогресс;

появились новые научные доказательства;

необходима новая цель, которой следует руководствоваться в дальнейшей деятельности по спасению жизней (и экономии средств) в период после 2015 года;

цели содействуют лучшей отчетности;

постановка смелой новой цели – положить конец эпидемии – демонстрирует всем, что СПИД победим.

Было указано, что новые цели должны быть амбициозными и дальновидными с тем, чтобы заложить основу для искоренения СПИДа; конкретными в обеспечении справедливого доступа и ликвидации разрыва в предоставлении лечения для уязвимых групп населения; и должны обеспечить качество медицинской помощи: знание своего ВИЧ-статуса, направление к специалистам, удержание пациента в системе помощи и подавление вируса. Для финансирования достижения новых целей понадобится хорошо структурированная инвестиционная база.

Основная озабоченность, высказанная участниками совещания, была связана с существующим расхождением между фактическим количеством ЛЖВ, получающих АРВТ, и оценочном количеством людей, нуждающихся в лечении ВИЧ-инфекции, что не позволяет странам продемонстрировать прогресс в расширении АРВТ. Было предложено подумать об уточнении количественных оценок уязвимых групп населения.

Сессия 2. Глобальный обзор доказательств, свидетельствующих о выгоде раннего начала антиретровирусной терапии.

Пленарные презентации и обсуждение Лечение как профилактика: ключ к появлению поколения людей, свободных от СПИДа и ВИЧ (видеопрезентация Хулио Монтанера, Университет Британской Колумбии, Канада) В своей видео-презентации проф. Монтанер привёл результаты нескольких исследовательских проектов и медицинской практики в провинции Британская Колумбия, Канада. Он представил научные доказательства того, что расширение доступа к высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) может сдержать рост эпидемии ВИЧ-инфекции. Исследовательская группа использовала данные регистрируемыми на уровне провинции, в ходе длительного наблюдения за уязвимыми группами, такие как вирусная нагрузка в плазме крови, иммунный статус, лекарственная устойчивость, назначение ВААРТ, 8|Page диагностика ВИЧ, заболеваемость СПИДом и смертность, обусловленная ВИЧ-инфекцией. В течение всего периода исследования были использованы регрессии Пуассона с целью установить связь между оценочной заболеваемостью ВИЧ-инфекцией, количеством лиц, получающих ВААРТ, а также долей пациентов с подавленной вирусной нагрузкой.

Результаты показали, что расширение назначение ВААРТ в период между 1996 и 2012 годами в Британской Колумбии ассоциируется с устойчивым и глубоким снижением уровня заболеваемости, смертности и передачи ВИЧ-инфекции среди населения.

Таким образом, данные подтверждают долгосрочную эффективность и устойчивость использования лечения ВИЧ-инфекции как профилактики в обеспеченной ресурсами среде, при отсутствии каких-либо финансовых барьеров для проведения диагностики, получения медицинской помощи или антиретровирусных препаратов, а значит следует расширить масштаб использования лечения ВИЧ-инфекции как профилактики.

ППМР вариант B+ - важный шаг к искоренению передачи ВИЧ от матери ребенку и сохранению жизни матерям (Руслан Малюта, Региональное отделение ЮНИСЕФ в ЦВЕ/СНГ) Руслан Малюта начал с разъяснения четырех компонентов комплексной программы профилактики ВИЧинфекции у младенцев, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей. Данные компоненты включают первичную профилактику, предупреждение нежелательной беременности, вмешательства ППМР, а также помощь и поддержку. Руслан Малюта представил цели Глобального плана, связанные с этими компонентами:

• снизить количество новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией среди женщин на 50%;

• свести к нулю неудовлетворенную потребность в планировании семьи (среди всех женщин);

• обеспечить предоставление АРВ препаратов 90% ВИЧ-положительных беременных женщин с целью снижения ППМР до 5%;

• предоставить АРВТ всем ВИЧ-инфицированным детям;

• предоставить АРВТ 90% беременных женщин, нуждающихся в терапии по состоянию здоровья;

• снизить количество новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией среди детей на 90%;

• снизить количество материнских смертей в связи со СПИДом на 50%.

Р. Малюта привёл данные из глобального доклада ВОЗ по антиретровирусной терапии 2013 года, в котором указывается, что в 2011 году лишь 35-40% беременных женщин получили АРВТ из 1,47 миллионов нуждающихся в ней. Еще статистические данные свидетельствуют о различии в распространенности эпидемии в западной и восточной частях Европы. В Западной и Центральной Европе количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции оценивается в 0,2% (2010 г.), в то время как за тот же период в странах Восточной Европы и Центральной Азии количество ВИЧ-инфицированных составило 0,8% населения. Существуют также различия в специфике эпидемии в западных странах по сравнению со странами Восточной Европы. Страны Западной Европы отличаются более богатыми ресурсами, доступными для населения, для которого ВИЧ-инфекция является длительно существующей эпидемией.

Страны Восточной Европы характеризуются низким и средним уровнем дохода; эпидемия здесь сравнительно молода, а важнейшим фактором её роста является потребление инъекционных наркотиков.

На востоке Европы до 30% ВИЧ-положительных беременных женщин имели опыт употребления инъекционные наркотики. В некоторых городах картина ещё более сложная. В то время как в Одессе, Украина, распространенность ВИЧ-инфекции значительно выше – 4% (ППМР 4-7%), то например, в Лондоне распространенность ВИЧ-инфекции среди беременных женщин составляет 0,4% (ППМР 1-2%).

В соответствии с новым Руководством ВОЗ (вариант B или B+ в подходах к ППМР), всем ВИЧположительным беременным и кормящим женщинам рекомендуется назначать АРВТ независимо от количества CD4, и все эти женщины должны получать лечение пожизненно. Также были представлены 9|Page особенности некоторых антиретровирусных препаратов, их побочные эффекты, новизна в использовании и эффективность новых АРВ препаратов. Кроме того, Малюта поделился своими соображениями по поводу оптимальной профилактической схемы для младенцев, рожденных от женщин из группы риска. В качестве примера эффективной практики был приведен опыт, накопленный в Малави, где успешно используется инновационной подход для профилактики передачи ВИЧ от матери ребёнку. Данная практика могла бы применяться и в других странах для профилактики вертикальной передачи и сохранения жизни матерей.

Преимущества раннего начала антиретровирусной терапии (комментарии Мартина Донохью, Европейское региональное бюро ВОЗ) Мартин Донохью отметил, что ключевой факт, на котором основываются наши действия, заключается в том, что АРВТ снижает вероятность передачи ВИЧ и спасает жизни людей. Мы знаем, что АРВТ является весьма эффективной. В настоящее время имеется достаточно доказательств, важности расширения масштабов АРВ терапии. Тогда возникает вопрос: почему стратегия, применяемая в Ванкувере по расширению охвата и оказанию поддержки, не тиражируется в других местах? В Ванкувере специалисты эффективно вовлекают людей в программы, проводят тестирование и предоставляет им лечение. Такая аутрич-работа очень важна, потому что половина людей, живущих с ВИЧ, не знают, что они являются носителями этого вируса. В Европе 50 миллионов людей ежегодно проходят тестирование, но зачастую люди из уязвимых групп и групп риска не охватываются тестированием. Реализуя программы в области ВИЧ-инфекции, важно акцентировать внимание на первоочерёдности и комплексности этой проблемы, стремиться к выработке национальной стратегии по борьбе с ВИЧ.

Руководство ВОЗ 2013 года рекомендует предлагать лечение всем ВИЧ-инфицированным с количеством CD4 менее 500 клеток, но мы пока даже не добились предоставления терапии всем, имеющим уровень 350 клеток. Многие люди, инфицированные ВИЧ, обращаются за помощью с количеством CD4 менее 350 клеток. Что касается идеи всеобщего тестирования, мы очень далеки от её осуществления. Мартин Донохью также отметил значительный прогресс в профилактике вертикальной передачи, достигнутый странами Восточной Европы и Центральной Азии за последние годы.

В ответ на комментарий представителя Таджикистана по поводу тестирования и финансирования, Мартин Донохью ответил, что тестирование должно быть сосредоточено на ключевых группах населения во всех странах региона, а страны должны приложить усилия для совместного финансирования мер в ответ на ВИЧ, охватывая программами больше людей при меньшем финансировании и не полагаясь исключительно на поддержку Глобального фонда.

Расширение масштабов лечения: прогнозирование будущего (д-р Брайан Уильямс, Южно-африканский центр эпидемиологического моделирования и анализа, видео-презентация ) Д-р Брайан Уильямс подчеркнул важность сбора точных данных в отношении эпидемии ВИЧинфекции и использования простых приёмов моделирования для проверки эффективности используемых стратегий и необходимости их корректировки. Он представил данные по эпидемии ВИЧ в Южной Африке и Вьетнаме, и с помощью интерактивного моделирования показал, каким образом каждое из комбинации профилактических вмешательств (мужское обрезание, вагинальные микробициды, доконтактная профилактика, АРВТ) воздействует на эпидемию. Наибольшее влияние было отмечено при назначении АРВТ, причём когда лечение начиналось вскоре после обнаружения вируса (начиная с количества CD4 700 клеток). Раннее начало лечения вело к искоренению передачу, сохраняя при этом жизнь ВИЧположительных пациентов, тогда как позднее начало АРВТ спасает их собственные жизни, но только после того, как они уже заразят других – до начала АРВТ. Таким образом, остановить эпидемию можно лишь тогда, когда проводится ежегодное тестирование уязвимых контингентов, а лечение назначается 10 | P a g e немедленно после выявления вируса. Кроме того, для усиления воздействия нужно прибегать и к другим вмешательствам.

В отношении затрат на лечение было отмечено, что даже при высокой стоимости АРВТ нельзя сэкономить, не назначая ее нуждающимся. В дальнейшем затраты могут оказаться ещё выше (например, в связи с развитием оппортунистических инфекций, туберкулёза и т.д.) Инвестиции, сделанные в настоящее время, позволят экономить средства после 2020 года, а затем и искоренить эпидемию.

Другое вмешательство, которое выделил выступавший, заключается в интеграции служб ВИЧ и туберкулёза, а также раннем выявлении ВИЧ-инфекции среди больных туберкулёзом. В ЮАР 60-70% больных туберкулёзом ВИЧ-инфицированные, таким образом самым эффективным путём выявления ВИЧ-инфекции является тестирование больных туберкулёзом.

Например, в провинции Кантхо во Вьетнаме эпидемия гораздо сложнее, судя по распространенности, различным размерам уязвимых групп и частичному совпадению этих групп. Самой сложной проблемой является группа потребителей инъекционных наркотиков, в которой передача инфекции происходит чаще всего, поэтому работа в этой группе должна иметь приоритет. Снижение вреда, ежегодное тестирование и лечение пациентов из уязвимых групп – это ключ к решению проблемы.

Д-р Уильямс подчеркнул важность сбора качественных данных, по распространенности ВИЧ в динамике, по группам риска и их размерам и регистрируемой заболеваемости туберкулёза в динамике.

Данные о распространенности ВИЧ-инфекции по возрасту и полу, распространенности АРВТ по возрасту и полу, заболеваемости, вирусной нагрузке, а также охвату мужским медицинским обрезанием, презервативами, доконтактной профилактикой также важны.

Д-р Уильямс считает, что цель, заключающаяся в предоставлении АРВТ 15 миллионам людей к 2015 году и 30 миллионам к 2020 году, достижима.

Сессия 3. Ситуация, ключевые вызовы/трудности и возможности Новая модель финансирования Глобального фонда и Ускорение предоставления лечения ВИЧ в странах ВЕЦА (Николя Канто, Глобальный фонд) В презентации Глобального фонда были представлены следующие принципы «новой модели финансирования»:

Более значительное воздействие: упор на страны с наиболее тяжелым бременем заболевания и наиболее низкой платежеспособностью, сохраняя при этом «глобальный портфель»

высокоэффективных вмешательств.

Предсказуемое финансирование: процедурные и финансовые вопросы решаются более предсказуемо, причем вероятность поддержки заявок становится более высокой.

Гибкие сроки: в соответствии с графиками страны, национальных особенностей и приоритетов.

Вовлечённость в процесс секретариата Глобального фонда.

Конкретизация программ: сколько средств запрашиваются на каждое вмешательство и заболевание?

Было отмечена необходимость дифференцированного подхода к борьбе с ВИЧ в регионе Восточной Европы и Центральной Азии, так как эпидемия ВИЧ-инфекции в этом регионе является наиболее быстрорастущей эпидемией во всем мире, связанной в основном с употреблением инъекционных наркотиков на фоне низкого охвата профилактикой, лечением и поддержкой. Кроме того, большинство стран Восточной Европы и Центральной Азии считаются странами с уровнями доходов выше среднего и ограниченными ресурсами, как внутренними, так и внешними.

11 | P a g e Концепция Глобального фонда для стран Восточной Европы и Центральной Азии заключается в стабилизации темпов роста эпидемии ВИЧ, сдерживании распространения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, а в последствии в обеспечении снижения темпов роста эпидемии ВИЧ-инфекции и распространения МЛУ-ТБ, которые остаются самыми высокими в мире. Борьба Глобального фонда с ВИЧ и туберкулезом в регионе должна внести свой вклад в достижение следующих целей к 2017 году:

1. снизить количество новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией среди ПИН на 50%;

2. увеличить и поддерживать охват получающих АРВ терапию на уровне 80%;

3. провести диагностику по крайней мере 85% больных туберкулезом, и особенно больных М/ШЛУ-ТБ и МЛУ-ТБ;

4. успешно пролечить не менее 75% пациентов с установленным диагнозом МЛУ-ТБ.

Инвестиционные приоритеты Глобального фонда в регионе Восточной Европы и Центральной Азии были сосредоточены на двух взаимодополняющих компонентах, таких как содействие укреплению всеобщего доступа к антиретровирусной терапии с упором на уязвимые группы населения (ПИН, МСМ, РКС) и заключенных, а также повышение доступа к комплексным услугам по снижению вреда для потребителей инъекционных наркотиков, включая тех, которые находятся в местах лишения свободы.

Участники были также проинформированы, что общая сумма имеющихся финансовых средств для стран Восточной Европы и Центральной Азии в рамках «новой модели финансирования» (2014-2017 гг.) в целом позволила несколько увеличить уровень выделяемых средств -- до 688 млн. долларов США -- по сравнению с общим объемом выделенных средств за последние три года (2011-2013 гг.), составивших 583 млн. долларов США. Было отмечено, что страны следует поощрять к тому, чтобы они планировали выделение своих средств до конца 2017 года, когда станет доступным следующее пополнение бюджета.

В презентации была также отмечена важность наличия стратегических инструментов, способствующих устойчивому воздействию, в том числе разработка «национальных инвестиционных программ» для обеспечения воздействия, устойчивости и переходных процессов, усиление адвокации необходимой нормативно-правовой базы для осуществления программ снижения вреда и изыскания внутреннего финансирования, укрепления информационных систем в области ТБ и ВИЧ-инфекции, эпиднадзора и программ мониторинга и оценки, совершенствования системы закупок и снабжения в области противодействия туберкулёзу и ВИЧ-инфекции, а также обеспечение взаимосвязи и согласованности при выделении грантов Глобального фонда и национального финансирования в области здравоохранения во всех странах. Кроме того, все страны должны разработать и внедрить планы SMART для переходного перехода по финансированию АРВТ и мер по укреплению приверженности, а также постепенного перехода на финансирование из национальных источников программ снижению вреда.

В презентации были указаны следующие основные проблемы в сфере систем управления закупками и снабжения в области противодействия ВИЧ-инфекции в регионе:

поддержание качества программ после прекращения их финансирования Глобальным фондом;

выбор продукции, который не всегда оптимален с медицинской точки зрения как по химическому составу препаратов, так и форме применения: однокомпонентные препараты вместо комбинированных форм с фиксированной комбинацией доз;

обеспечение непрерывного снабжения качественными лекарственными препаратами;

прогнозирование объемов, исходя из выделяемого бюджета, а не потребностей пациентов;

преодоление трудностей, обусловленных высокими ценами;

–  –  –

Основная озабоченность аудитории в связи с этой презентацией заключалась в вопросе, как долго Глобальный фонд будет продолжать оказывать поддержку странам ВЕЦА, и что необходимо сделать для того, чтобы обеспечить приемлемое государственное финансирование мер по борьбе с ВИЧ после окончания финансирования из Глобального фонда.

Предварительные данные по картированию применения АРВТ в 10 странах Восточной Европы и Центральной Азии: Азербайджан, Армения, Беларусь, Грузия, Молдова, Украина, Кыргызстан, Казахстан, Таджикистан, Узбекистан. (презентация Татьяны Салюк, «Международный альянс по ВИЧ/СПИД в Украине») Выяснение ситуации с АРВТ было инициировано ЮНЭЙДС и Европейским бюро ВОЗ. Исследование проводилось в 10 определённых странах ВЕЦА, таких как Армения, Азербайджан, Грузия, Беларусь, Молдова, Украина, Таджикистан, Казахстан, Кыргызстан и Узбекистан. Опрос преследовал следующие цели:

13 | P a g e

1. выяснение ситуации и анализ состояния программ АРВТ, а также основных аспектов устойчивости и уязвимости;

2. оценка наличия данных, используемых для мониторинга доступа к АРВТ и ее эффективности;

3. анализ страновых данных и сравнение программ предоставления АРВТ по странам;

4. выявление вопросов, требующих дальнейшей проработки путем оперативных исследований и анализа.

Опрос по ситуации с АРВТ включал 60 индикаторов, согласованных с ЮНЭЙДС, ВОЗ и Глобальным фондом, и касался эпидемиологических особенностей, вопросов закупки, расходов на лечение и эффективности программ лечения.

Было отмечено, что 73% оценочного количества ЛЖВ (общее оценочное количество ЛЖВ в десяти странах, участвующих в опросе, составило 320 000 чел.) находятся в Украине. Несмотря на то, что тестирование на ВИЧ доступно во всех десяти странах, охват ПИН, МСМ и РКС оставался низким в большинстве стран. Охват тестированием на ВИЧ среди работников коммерческого секса составил 90% в Казахстане и около 80% в Республике Беларусь (рис. 1). Другим ключевым вопросом оказался низкий охват АРВТ во всех странах (исходя из оценочного числа людей, живущих с ВИЧ, соответствовавших критериям для начала лечения согласно Руководству ВОЗ 2010 года).

Рис. 1. Охват тестированием на ВИЧ среди уязвимых групп населения по странам 100% 90% 80% 70% 60% 50% ПИН 40% 30% ЖКС 20% МСМ 10% 0% Было отмечено, что судя по предварительной информации, собранной из вторичных источников, ряд данных отсутствует или странами не собирается (например, не все группы высокого риска отражаются в системе регулярного мониторинга, нет данных о среднем количестве CD4 при назначении АРВТ, об оценочном числе ЛЖВ на основе критериев ВОЗ 2013 г., о вирусной нагрузке и т.д.).

Основываясь на предварительных данных, был сделан вывод, что в основном системы эпидемиологического надзора и мониторинг антиретровирусного лечения не связаны между собой; не все уязвимые группы отражены в системе мониторинга; ряд ключевых индикаторов для мониторинга эффективности АРВТ не зарегистрируются (количество CD4 на при назначении АРВТ, число пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой); существует необходимость для проверки данных на основе анализа триангуляции и пересмотра их в сторону понижения.

14 | P a g e Сессия 4 – Усиление каскада лечения ВИЧ-инфекции и «умные» инвестиции для расширения масштабов лечения ВИЧ-инфекции В ходе этой сессии представители Украины и Армении выступили с краткими презентациями о состоянии каскада лечения ВИЧ-инфекции, а представитель Беларуси поделилась опытом привлечения инвестиций для одного из проектов. Затем последовало обсуждение презентаций группой экспертов, а затем с аудиторией.

Каскад лечения ВИЧ-инфекции АРВ препаратами в Украине (д-р Елена Ещенко, Государственная служба Украины по вопросам противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДу и другим социально опасным заболеваниям Согласно официальным данным доля уязвимых групп из всех прошедших тестирование на ВИЧ (за исключением доноров и беременных женщин) составляла 13,5%. Вовлеченность в программы лечения ВИЧ-инфекции составила 68% в 2013 году. Среди новых случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных в течение 2013 года, около 44% составляли больные на III-IV клинической стадии ВИЧ-инфекции. Было отмечено, что приверженность пациентов, получающих АРВТ, через 12 месяцев после начала терапии составляет 85%.

Было подчеркнуто, что правительство Украины намерено взять на себя финансирование АРВТ, которое в настоящее время частично покрывается из Глобального фонда, а затем постепенно увеличить государственные бюджетные ассигнования с тем, чтобы обеспечить всех нуждающихся в антиретровирусной терапии до окончания поступления средств из Глобального фонда (рис. 2).

Рис. 2. Количество ЛЖВ, получавших АРВТ (на основании Руководства 2010 г.) Государственная программа по борьбе с ВИЧ/СПИДом на 2014 2018 гг.

ГФ 60000 15686 ГБ Кроме того, в презентации были отмечены следующие проблемы, решение которых обеспечит предоставление всеобщего доступа к лечению ВИЧ-инфекции в Украине:

гарантированное финансирование программы лечения ВИЧ-инфекции, в том числе с привлечением • дополнительных ресурсов;

• принятие новой Национальной стратегии и внедрение новых национальных протоколов лечения;

разработка государственной стратегии по снижению цен на АРВ препараты и тест-системы;

• интеграция и децентрализация услуг, предоставляемых ЛЖВ;

• укрепление межведомственной и межотраслевой координации в обеспечении реализации программ по лечению ВИЧ-инфекции;

• укрепление партнёрства с организациями гражданского общества;

• расширение доступа к тестированию на ВИЧ, особенно среди уязвимых групп населения;

• повышение качества услуг здравоохранения включая диагностику, врачебный контроль, АРВТ, ОЗТ, лечение больных с сочетанными инфекциеями, такими как туберкулез и вирусный гепатит.

15 | P a g e Определение новых целей: вызовы и возможности в сфере обеспечения всеобщего доступа к лечению ВИЧ-инфекции в Армении (д-р Самвел Григорян, Национальный центр по профилактике СПИДа) Было отмечено, что эпидемии ВИЧ-инфекции в Армении находится в концентрированной стадии, при этом распространенность ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков достигает 6,3%.

Основным путем передачи ВИЧ-инфекции являются гетеросексуальные контакты (60%). Было отмечено, что около трех четвертей случаев, зарегистрированных в течение 2012 и 2013 годов, были связаны с фактором миграции: 57,8% из них трудовые мигранты, 16,5% -- их сексуальные партнеры. Доля уязвимых групп, таких как ПИН, МСМ и РКС, среди новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в 2013 году составила 20%.

Была также была представлена информация о каскаде лечения ВИЧ-инфекции на основе данных за 2013 год (рис. 3).

Рис. 3. Каскад лечения ВИЧ-инфекции, Армения, 2013 г.

Для определения новых целей в лечении ВИЧ-инфекции в Армении было проведено национальное консультативное совещание в апреле 2013 г. В ходе совещания участники обсудили тенденции национальной эпидемии ВИЧ/СПИДа, противодействие эпидемии ВИЧ, включая лечение ВИЧ-инфекции, определены и согласованы меры по преодолению основных препятствий, новые этапы, возможности для расширения всеобщего доступа к лечению после 2015 года, определены и согласованы национальные цели на период до 2020 года по расширению масштаба лечения ВИЧ, комплекс приоритетных мер для расширения охвата лечением в стране. В ходе консультации были также рассмотрены вопросы определения новых целей в предоставлении АРВТ в контексте проектного предложения, которое должно быть представлено Глобальному фонду в соответствии с новой моделью финансирования.

Основными препятствиями и возможностями для расширения масштабов АРВТ в Армении являются:

1. улучшение эффективности и качества медицинской помощи;

2. обеспечение постоянного и непрерывного предоставления АРВТ;

3. приверженность к АРВТ;

4. расширение доступа к тестированию на ВИЧ, совершенствование выявления ВИЧ;

5. ограниченность финансовых ресурсов.

16 | P a g e Были согласованы следующие Национальные цели в области лечения ВИЧ-инфекции на период до 2020 года:

• снизить количество новых случаев ВИЧ-инфекции на 10%;

• снизить смертность от СПИДа на одну треть.

• достичь 50% охвата АРВТ среди взрослых, живущих с ВИЧ;

• обеспечить 100% охвата услугами ППМР ВИЧ-инфицированных беременных женщин.

Эффективное распределение и мобилизация ресурсов для борьбы с ВИЧ в Республике Беларусь.

Применение инвестиционной привлекательности на расширении доступа к АРВТ (д-р Анна Русанович, эпидемиолог, отдел профилактики ВИЧ/СПИД Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья) По данным 2013 года оценочная распространенность ВИЧ-инфекции среди общего населения в Беларуси составила 0,4%, что означает увеличение заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 1,6 раза по сравнению с 2007 годом. Согласно данным за 2013 год показатель распространенности ВИЧ-инфекции среди работников секс-бизнеса составил 2,4%, среди МСМ 2,8% и среди ПИН 13,3% (рис. 3). По официальным данным охват АРВТ составил 44,7%. Поздняя диагностика является типичной проблемой и достигает 28,4%.

Было отмечено, что противодействие ВИЧ в Беларуси в значительной степени зависит от иностранной помощи с ежегодным объёмом инвестиций около 20 миллионов долларов США. Доля расходов на программы борьбы с ВИЧ/СПИДом из национальных источников в течение 2012 и 2013 годов неуклонно возрастала в дополнение к увеличившемуся международному финансированию (табл. 3). Тем не менее, приоритетные меры по борьбе с эпидемией ВИЧ/СПИДа по-прежнему недофинансируются.

Распределение имеющихся ресурсов (рис. 4) показывает, что около 78% средств были потрачены на мероприятия, нацеленные на общее население.

Было отмечено, что для сокращения на 50% количества новых случаев заражения среди уязвимых групп населения необходимо продуманное перераспределение имеющихся ресурсов с упором на инвестирование в лечении ВИЧ-инфекции и обеспечение лучшего охвата и частоты тестирования на ВИЧ в уязвимых группах.

–  –  –

Рис.4. Состав общего объема инвестиций в программы по борьбе с ВИЧ/СПИДом в Беларуси в 2008-2013 гг. (млн. долл. США, %) (текущие инвестиции) Было подчеркнуто, что белорусское правительство намерено увеличить национальное финансирование АРВТ (22,6% в 2013 году; 42% в 2014 году) и закупки АРВ препаратов. Кроме того, предполагается, что правительство будет финансировать из доходов местных органов власти (районные/муниципальные бюджеты) текущие программы профилактики в сотрудничестве с местными НПО (путём социального заказа в соответствии с Законом о социальной защите), и первый опыт такой работы существует в Минской области. Будут выполнены рекомендации, представленные в докладе об оценке эффективности национальной программы мониторинга применения антиретровирусных препаратов 2013 г. (Лечение и помощь при ВИЧ-инфекции в Беларуси, Отчет об оценке, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2014 г.) и исследования экономической эффективности программ OST/NSP/ART, 2014 г. («Комплекс мер по борьбе с ВИЧ-инфекцией и ВГС среди потребителей инъекционных наркотиков в Восточной Европе и Центральной Азии: моделирование и исследование экономической эффективности»).

18 | P a g e После завершения презентаций по странам, началось обсуждение вопросов, затронутых в сообщениях, в том числе отсутствие государственного финансирования мер по борьбе с ВИЧ-инфекцией, включая лечение, стоимость АРВ препаратов, а также низкий охват тестированием уязвимых групп населения. Представители некоторых стран отметили, что в их странах уже согласованы национальные цели по АРВТ на ближайшие 3-5 лет, и в случае увеличения порога CD4 с 350 до 500 клеток могут возникнуть финансовые трудности.

Представители Беларуси подчеркнули, что существует острая необходимость в пересмотре стратегий по распределению имеющихся ресурсов с тем, чтобы сосредоточить усилия не на общем населении, как это происходит сейчас, а на программах, нацеленных на уязвимые группы. Директор Группы региональной поддержки ЮНЭЙДС в странах ВЕЦА Жан-Эли Малкин отметил, что оптимизация ресурсов приобретает ключевую роль, а страны должны принимать правильные решения, основываясь на конкретных инвестиционных проектах (ЮНЭЙДС начала оказывать поддержку инвестиционным проектам в регионе).

Он добавил, что определение новых целей в лечении ВИЧ-инфекции сводится не только к цифрам, но и оптимизации, расстановки приоритетов и нахождению баланса. Он также подчеркнул важность политической приверженности на высоком уровне. Большинство участников совещания отметили, что необходим пересмотр целей в каждой стране с учетом конкретной ситуации и имеющихся ресурсов.

Представитель Кыргызстана отметил трудности в создании всех элементов каскада лечения.

Неправительственные организации участвуют в предоставлении услуг по тестированию на ВИЧ в уязвимых группах. На уровне первичной медицинской помощи проводится экспресс-тестирование. Однако более половины лиц, получивших положительный результат с помощью экспресс-теста, не приходят для выяснения окончательного лабораторного заключения. Другими обсуждаемыми вопросами были высокая стоимость антиретровирусных препаратов в регионе и важность децентрализации и интеграции услуг в связи с ВИЧ-инфекцией. Представитель ЮНИСЕФ отметил, что для увеличения охвата тестированием в уязвимых группах могут быть использованы мобильные пункты, применение которых необходимо расширить в данном регионе.

19 | P a g e Секция 5. Подготовка рекомендаций регионального консультативного совещания по определению новых целей в предоставлении всеобщего доступа к лечению ВИЧ-инфекции.

В ходе сессии 5 были организованы три рабочие группы для анализа трудностей, связанных с расширением антиретровирусной терапии в странах ВЕЦА, поиска решений и постановки смелых, но реалистичных целей на период после 2015 года, а также разработки дорожной карты с планом реализации и рекомендаций. Всем рабочим группам было предложено рассмотреть следующие вопросы:

1. Стратегии по охвату уязвимых групп;

2. Новые подходы к тестированию на ВИЧ

3. 4. Инновационные варианты предоставления услуг при создании каскада лечения



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:

«ТАБЛИЦА ИЗМЕНЕНИЙ Версия Изменение Документ Создан 1.0 Документ доработан согласно присланным замечаниям 2.0 Документ дополнен Порядком предоставления в 3.0 электронном виде услуги «Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)»1. Основные термины и понятия В целях обеспечения единства методологии сбора и представления муниципальных и региональных данных для учета детей...»

«( 5 декабря – 12 декабря 2014 г.) Выпуск № 42 – 12 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРОГНОЗ ЭКСПОРТА ЗЕРНА ИЗ УКРАИНЫ В 2014/15 МГ ПОВЫШЕН ДО 32,6 МЛН. ТОНН – ИА «АПК-ИНФОРМ» ОПЕРАТИВНА ІНФОРМАЦІЯ МІНАГРОПОЛІТИКИ: ХІД ПОЛЬОВИХ РОБІТ ГРЕЦИЯ ЗАКОНТРАКТОВАЛА ПШЕНИЦУ ИЗ УКРАИНЫ UKRLANDFARMING ЗАПУСКАЕТ НОВЫЙ ЭЛЕВАТОР НА ИВАНО-ФРАНКОВЩИНЕ. 6 КАБМИН СОХРАНИЛ НАЛОГОВЫЕ ЛЬГОТЫ ДЛЯ АГРОПРОМЫШЛЕННОГО СЕКТОРА. 6 КОЗАЧЕНКО ВОЗГЛАВИЛ АГРАРНОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ВРУ ДО 2016 Г. АПК НЕ СМОЖЕТ ПЕРЕЙТИ НА ОБЩУЮ СИСТЕМУ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ —...»

«Экологический отчет ОАО «Газпром» за 2014 год Cила в развитии Экологический отчет ОАО «Газпром» за 2014 год Содержание Обращение к читателям заместителя Председателя Правления ОАО «Газпром» Введение Управление природоохранной деятельностью 8 Система экологического менеджмента 11 Экологические цели и программы 13 Финансирование охраны окружающей среды 16 Плата за негативное воздействие на окружающую среду Показатели воздействия на окружающую среду и энергосбережение 20 Охрана атмосферного...»

«КОМИТЕТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ Областное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Курский институт развития образования» ОГБОУ ДПО КИРО Кафедра дошкольного и начального образования Программа стажировочной практики (приложение к рабочей программе «Современное дошкольное образование, основные тенденции и перспективы развития») Курск 201 Программа стажировочной практики предназначена для слушателей системы дополнительного...»

«Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 2 городского поселения «Рабочий поселок Ванино» Ванинского муниципального района Хабаровского края УТВЕРЖДАЮ СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО Директор МБОУ СОШ № 2 на МС школы на МО учителей Протокол №_ Ю.Г.Ярыгина от «»_2015 г. Протокол №_ «» _ 2015г Руководитель МС от «»_2015 г. Руководитель МО _/_/ /_ РАБОЧАЯ ПРОГРАММА учебного предмета «География. Россия: природа, население, хозяйство» Линия «Сферы» 8 класс...»

«СБОРНИК МАТЕРИАЛОВ МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «ОЦЕНКА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ» АСТАНА УДК 35 ББК 67.401 O 93 O 93 Оценка в системе государственного управления: сборник материалов международной конференции. Алматы, 2012 г. 76 с. ISBN 978-601-7313-17-3 В сборник включены материалы Международной конференции «Оценка в системе государственного управления», посвященной вопросам роли оценки в системе государственного управления, международного опыта проведения оценки эффективности...»

«Институт ЮНЕСКО по информационным технологиям в образовании СНГ на пути к открытым образовательным ресурсам. Аналитический обзор. Настоящий обзор содержит анализ современного состояния использования информационных и коммуникационных технологий в образовании и перспектив развития открытых образовательных ресурсов в СНГ. Обзор подготовлен Институтом ЮНЕСКО по информационным технологиям в образовании в сотрудничестве с экспертами из Азербайджана, Армении, Беларуси, Казахстана, Кыргызской...»

«Федеральное агентство железнодорожного транспорта Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный университет путей сообщения» (ФГБОУ ВО УрГУПС) Утверждаю: Ректор А. Г. Галкин «_01_»_09_2014 г. ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ Направление подготовки 230400.68 «Информационные системы и технологии» (код, наименование направления подготовки) Профиль подготовки не предусмотрен (наименование профиля /...»

«муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Правдинская средняя общеобразовательная школа №1 Пушкинского муниципального района РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ПО АЛГЕБРЕ для 8 класса Полищук Наталия Аркадиевна Составитель программы: 2014 год МБОУ ПРАВДИНСКАЯ СОШ№1 ПУШКИНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Рабочие программы основного общего образования по алгебре составлены на основе Фундаментального ядра содержания общего образования и Требований к результатам...»

«Государственное автономное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Московский городской университет управления Правительства Москвы Институт высшего профессионального образования Кафедра государственной службы и управления персоналом УТВЕРЖДЕНО Проректором по учебной и научной работе Бучневым О.А. 25 октября 2013 год Рабочая программа учебной дисциплины «ДЕЛОВОЙ ЭТИКЕТ И ИМИДЖ» для студентов специальности 081100.62 «Государственное и муниципальное управление» очной...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный (Арктический) федеральный университет имени М.В. Ломоносова» УТВЕРЖДАЮ Первый проректор по учебной работе Л.Н. Шестаков «03_»_апреля_2012 г. Основная образовательная программа высшего профессионального образования Направление подготовки 250100.68 Лесное дело Магистерская программа «Лесная экология и охрана природы» Квалификация...»

«2. ОСОБЕННОСТИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА. 1)Характеристика образовательных программ по ступеням обучения 1.1. Преемственность В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем современного образования становится достижение современного качества. В свою очередь достижение современного качества образования невозможно без обеспечения преемственных связей между всеми ступнями обучения. Обеспечение преемственности становится особенно актуальным с введением Федерального государственного...»

«УТВЕРЖДЕНО Годовым общим собранием акционеров ОАО «Ростелеком» 14 июня 2012 года Протокол №1 от 18 июня 2012 года ГОДОВОЙ ОТЧЕТ ОТКРЫТОГО АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА МЕЖДУГОРОДНОЙ И МЕЖДУНАРОДНОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СВЯЗИ «РОСТЕЛЕКОМ» ПО ИТОГАМ 2011 ГОДА Президент ОАО «Ростелеком» п/п А.Ю. Провоторов Главный бухгалтер ОАО «Ростелеком» п/п Р.А. Фролов 27 апреля 2012 года Москва, 2012 год ГОДОВОЙ ОТЧЕТ СОДЕРЖАНИЕ ИНФОРМАЦИЯ О КОМПАНИИ ОБРАЩЕНИЕ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ СОВЕТА ДИРЕКТОРОВ ОБРАЩЕНИЕ ПРЕЗИДЕНТА КАЛЕНДАРЬ...»

«Муниципальное общеобразовательное учреждение «Гимназия № 17» г.о. Электросталь УТВЕРЖДАЮ: Директор МОУ «Гимназия № 17» \И.С.Бальчунас\ Приказ № 132-0 от 31.08.2015 г. Рабочая программа по окружающему миру (природа, человек, общество) (изучение на базовом уровне) 2б класс Составитель: Ярулина Надежда Владимировна, учитель начальных классов высшей квалификационной категории 2015 год Пояснительная записка Рабочая программа по окружающему миру (природа, человек, общество) базового уровня для 2б...»

«Доклад главы администрации муниципального района «Красногвардейский район» Белгородской области о достигнутых значениях показателей для оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления за 2014 год и их планируемых значениях на 3-летний период Введение Настоящий Доклад подготовлен во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 28 апреля 2008 года № 607 «Об оценке эффективности деятельности органов местного самоуправления городских и муниципальных районов», постановления...»

«1001 идея по качественному раннему воспитанию Пособие для воспитателей Кишинев, 2010 CZU 373.2 T 93 Образовательный центр PRO DIDACTICA Национальный центр раннего воспитания и информирования семьи Данное пособие разработано с помощью фонда E.P.D.F., в рамках проекта «Образование для всех – инициатива быстрого действия», реализованного Министерством просвещения на основе гранта, предоставленного Каталитическим трастовым фондом в рамках Инициативы быстрого действия Образование для всех,...»

«R A/55/5 REV. ОРИГИНАЛ: АНГЛИЙСКИЙ ДАТА: 2 ОКТЯБРЯ 2015 Г. Ассамблеи государств-членов ВОИС Пятьдесят пятая серия заседаний Женева, 5 – 14 октября 2015 г.ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ПРОГРАММА И БЮДЖЕТ НА ДВУХЛЕТНИЙ ПЕРИОД 2016-2017 ГГ. Документ подготовлен Секретариатом Пересмотренная редакция предлагаемых Программы и бюджета на двухлетний 1. период 2016-2017 гг. включает изменения, согласованные на двадцать четвертой сессии Комитета по программе и бюджету (14-18 сентября 2015 г.) (см. документ A/55/...»

«Комплекс мер по проведению профессиональной ориентации учащихся учреждений общего образования Краснодарского края на 2013-2015 годы в вопросах и ответах Наличие концепции, программы по профессиональной ориентации учащихся общеобразовательных организаций (объем финансирования, год принятия). Департаментом труда и занятости населения Краснодарского края (далее – департамент) в соответствии с поручением Правительства Российской Федерации от 26 июля 2011 года № АЖ-П8-5284 разработан и 7 декабря...»

«ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ МЭРИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ТОЛЬЯТТИ МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ДОШКОЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЕТСКИЙ САД № 210 ЛАДУШКИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ТОЛЬЯТТИ ПРОЕКТ «РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ КАК ФАКТОР УКРЕПЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДОШКОЛЬНИКОВ» Руководитель проекта: Т.П.Рыкова, ведущий специалист Департамента образования мэрии городского округа Тольятти О.Ю.Андрианова, заведующий МАОУ детским садом №210 «Ладушки» Тольятти ПАСПОРТ ПРОЕКТА Название проекта Сетевой городской проект «РАЦИОНАЛЬНОЕ...»

«Доклад Совершенствование системы налогообложения оплаты труда In 2006 the population of Uzbekistan was over 26.7 million. The ratio of rural to urban population is 63.9% to 36.1%. The average age of the population is 24 years. The average literacy rate is 99.06%, among the highest in the world. This is due to the fact that secondary education is compulsory. During the 2004/2005 school year there were over 6 million pupils attending 9 835 secondary schools; 757,562 students in professional...»







 
2016 www.programma.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Учебные, рабочие программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.